תביעת ביטוח סיעוד
המדריך לתביעת הביטוח הסיעודי
מהו ביטוח סיעודי
בעתים בהן אדם או בן משפחתו נתקלים בצורך להפוך למטופלים סיעודיים, מתעוררת הצורך להבין ולנווט את מערכת ביטוח הסיעוד.
ביטוח זה נועד לספק תמיכה כלכלית ורפואית לאותם אנשים שמצבם הבריאותי דורש טיפול רפואי ממושך וסיוע יומיומי.
ביטוח סיעודי הוא מוצר ביטוחי המיועד לספק תמיכה כלכלית לאדם ההופך לזקוק לטיפול סיעודי עקב מצבו הבריאותי.
התמיכה ניתנת בדרך כלל בצורת קצבא חודשית או כיסוי להוצאות רפואיות וטיפוליות שוטפות.
ביטוח זה נועד לספק תמיכה כלכלית ורפואית לאותם אנשים שמצבם הבריאותי דורש טיפול רפואי ממושך וסיוע יומיומי.
ביטוח סיעודי הוא מוצר ביטוחי המיועד לספק תמיכה כלכלית לאדם ההופך לזקוק לטיפול סיעודי עקב מצבו הבריאותי.
התמיכה ניתנת בדרך כלל בצורת קצבא חודשית או כיסוי להוצאות רפואיות וטיפוליות שוטפות.
מי נחשב סיעודי?
הזכאות לביטוח סיעודי נקבעת על פי מבחן מצב בריאותי של המבוטח, המבוצע על ידי מומחים.
אדם סיעודי הינו מי שסובל מפגיעה תפקודית או מי שסובל מפגיעה קוגניטיבית.
אדם סיעודי הינו מי שסובל מפגיעה תפקודית או מי שסובל מפגיעה קוגניטיבית.
פגיעה תפקודית
אדם נחשב סיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות היומיום הבסיסיות (ADLs):
- לקום לבד – לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה ו/או למצב עמידה ללא סיוע
- להתרחץ לבד – כולל פעולות הכניסה והיציאה מהמקלחת
- להתלבש ולהתפשט
- אכילה ושתייה
- שליטה בסוגרים
- ניידות - מי שאינו מסוגל לנוע בהליכה ממקום למקום ללא סיוע או תמיכה
פגיעה קוגניטיבית
במקרים מסוימים המצב הסיעודי אינו נובע מירידה תפקודית, אלא מירידה קוגניטיבית, או בשמה הנוסף – "תשישות נפש",
הנובעת ממחלת האלצהיימר או סוגים מסוימים של דמנציה.
מבוטחים שאובחנו כסובלים ממחלות דמנציה/אלצהיימר או פרקינסון,
בליווי מקצועי נכון, עשויים להיות מוכרים כסיעודיים על ידי חברות הביטוח ולקבל מיידית פיצוי כספי.
הנובעת ממחלת האלצהיימר או סוגים מסוימים של דמנציה.
מבוטחים שאובחנו כסובלים ממחלות דמנציה/אלצהיימר או פרקינסון,
בליווי מקצועי נכון, עשויים להיות מוכרים כסיעודיים על ידי חברות הביטוח ולקבל מיידית פיצוי כספי.
תהליך התביעה
הכנת תביעה תקנית דורשת איסוף מסמכים רפואיים, דיווחים והמלצות מרופאים מטפלים ומומחים.
יש לוודא כי כל המסמכים מתועדים היטב ומצורפים לתביעה על מנת להציג את המצב הרפואי בצורה ברורה ומקצועית.
פגישות עם מומחים רפואיים נועדו לאמת ולעמוק את המידע הרפואי הקשור למצב הסיעודי של המבוטח. במהלך הפגישה, יתבצעו בדיקות שיקבעו האם המצב הרפואי מתאים לקריטריונים שנדרשים לקבלת הביטוח.
מימוש הזכויות לאחר הכנת התביעה, יש להגיש אותה לחברת הביטוח תוך כדי תקשורת עקבית עם נציגי החברה. חשוב לשמור על קשר רציף ולהיות מעודכנים בכל שלב ושלב.
פגישות עם מומחים רפואיים נועדו לאמת ולעמוק את המידע הרפואי הקשור למצב הסיעודי של המבוטח. במהלך הפגישה, יתבצעו בדיקות שיקבעו האם המצב הרפואי מתאים לקריטריונים שנדרשים לקבלת הביטוח.
מימוש הזכויות לאחר הכנת התביעה, יש להגיש אותה לחברת הביטוח תוך כדי תקשורת עקבית עם נציגי החברה. חשוב לשמור על קשר רציף ולהיות מעודכנים בכל שלב ושלב.
מה עושים במקרה של דחייה?
אם תביעתכם נדחתה,
חשוב לבדוק את נימוקי הדחייה ולהבין את הבסיס לכך.
במקרים רבים ישנה אפשרות לערער על ההחלטה תוך הגשת ראיות נוספות או מסמכים שלא הוצגו במקור.
ערעור והמשך המאבק, תהליך הערעור דורש הכנה משפטית והבנה של הסיבות לדחיית התביעה.
במקרה של ערעור, יש להכין תיק ערעור מקיף עם כל המסמכים והראיות הנדרשות להוכחת הזכאות לקבלת הביטוח.
תמיכה משפטית, השקעה בייעוץ משפטי מתמחה בביטוח סיעודי יכולה להיות קריטית להצלחת התביעה.
עורכי דין בעלי ניסיון בתחום יוכלו לנווט אתכם דרך המכשולים המשפטיים והרפואיים שעלולים לעמוד בדרככם.
במקרים רבים ישנה אפשרות לערער על ההחלטה תוך הגשת ראיות נוספות או מסמכים שלא הוצגו במקור.
ערעור והמשך המאבק, תהליך הערעור דורש הכנה משפטית והבנה של הסיבות לדחיית התביעה.
במקרה של ערעור, יש להכין תיק ערעור מקיף עם כל המסמכים והראיות הנדרשות להוכחת הזכאות לקבלת הביטוח.
תמיכה משפטית, השקעה בייעוץ משפטי מתמחה בביטוח סיעודי יכולה להיות קריטית להצלחת התביעה.
עורכי דין בעלי ניסיון בתחום יוכלו לנווט אתכם דרך המכשולים המשפטיים והרפואיים שעלולים לעמוד בדרככם.
לסיכום
תהליך תביעת ביטוח סיעודי יכול להיות מורכב ומאתגר,
אך בעזרת הידע הנכון והכנה טובה ניתן להבטיח את מיצוי כל הזכויות המגיעות לכם.
בסופו של תהליך, תקבלו את התמיכה הכלכלית שתוכל לעזור בהתמודדות עם המצב הסיעודי ולשפר את איכות החיים.
אך בעזרת הידע הנכון והכנה טובה ניתן להבטיח את מיצוי כל הזכויות המגיעות לכם.
בסופו של תהליך, תקבלו את התמיכה הכלכלית שתוכל לעזור בהתמודדות עם המצב הסיעודי ולשפר את איכות החיים.
